Febbre gialla

La Febbre gialla è una malattia tropicale acuta diffusa principalmente nelle aree tropicali dell'Africa, il centro e sud America. Essa è causata da un Arbovirus della famiglia dei Flaviviridae. Identificata per la prima volta nel XVII secolo come Febbre gialla, ha avuto un impatto notevole a Livorno nel 1804, dando origine al cimitero "La Cigna". A causa dei rischi significativi associati alla malattia, la vaccinazione contro la Febbre gialla è obbligatoria in molti Paesi per i viaggiatori provenienti da aree endemiche.

Oggi, la Febbre gialla rappresenta ancora una grave minaccia, soprattutto nelle zone a rischio. Ne parliamo nello specifico nel nostro articolo "I paesi a rischio Febbre gialla".

CAUSE

La patologia è causata da un virus a RNA a singolo filamento positivo che contiene il genoma del virus, appartiene alla famiglia dei Flaviviridae, del genere Flavivirus, il cui appartengono anche i virus delle Dengue, Zika ed Encefalite giapponese.

Al microscopio elettronico il virus appare come un virione sferico di circa 40 nm (nanometri) di diametro, con una pericapside (la parete esterna del virus) icosaedrico, caratteristica dei Flavivirus. È presente un involucro lipidico derivante dalla cellula ospite, che contiene due proteine E e M, fondamentali per l’accesso del virus nelle cellule ospiti.

TRASMISSIONE

Il nome della febbre gialla deriva dalla colorazione gialla che assumono gli occhi e la pelle in seguito al danno epatico provocato dal virus. Esso si trasmette tramite le punture delle zanzare infette, del genere Aedes (che trasmettono altre malattie come la Zika, la Chikungunya e la Dengue) o Haemagogus, durante il loro pasto ematico nell’uomo. A differenza della zanzara anopheles, vettore della malaria, che è attiva durante le ore notturne, la zanzara Aedes punge durante le ore diurne.

Le zanzare vivono e si riproducono nelle foreste pluviali tropicali, ambienti umidi e semi-umidi, così come intorno a corpi di acqua stagnante vicino alle abitazioni umane nel contesto urbano. L'aumento del contatto tra l'uomo e le zanzare infette, in particolare nelle aree urbane in cui le persone non sono state vaccinate per la febbre gialla, può creare importanti epidemie.

Il vettore principale è l’Aedes aegypti, che si trova in Africa e America del Sud, ma nelle foreste del Sud-America sono presenti anche le zanzare del genere Haemagogus. L'abilità dell’Aedes aegypti di trasferirsi nelle zone più temperate, come l’Europa, è attualmente limitata a causa della sua incapacità di sopravvivere agli inverni temperati. Questa tendenza potrebbe invertirsi a seguito del cambiamento climatico.

L’Aedes albopictus è una specie di zanzara presente in quasi tutto il mondo, compresa l’Italia dove comunemente viene chiamata zanzara tigre. Pur con meno efficacia rispetto all’altra Aedes, anche la zanzara tigre in grado di trasmettere almeno 22 arbovirus, tra i quali la febbre gialla, Rift Valley Fever, Dengue, Encefalite giapponese, West Nile virus, Chikungunya, Zika.

Il virus entra nella cellula dell’ospite mediante un meccanismo detto endocitosi, che è il processo in cui la cellula ingloba il virus nel suo citoplasma, dove può replicarsi. A quel punto può infettare altre zanzare che eseguono il loro pasto ematico nei 2 giorni precedenti ai sintomi e fino 5 giorni dopo (non è invece trasmissibile ad altre persone).

La diffusione della patologia, dal punto di vista epidemiologico, può avere due cicli:

• ciclo urbano: in questo ciclo il serbatoio del virus è l’uomo; le zanzare si infettano pungendo l’uomo durante la fase viremica, cioè nei primi 3 giorni dell’infezione. La zanzara Aedes aegypti rimane così infetta per tutta la vita trasmettendo il virus durante il suo pasto all’uomo e alle uova.
• ciclo silvestre: in questo caso le zanzare contraggono l’infezione dalle scimmie o altri primati infetti, che fungono da serbatoio del virus. In seguito, le zanzare pungono gli uomini infettandoli.

Deforestazione, cambiamenti climatici, più incursioni nelle foreste e giungle per estrazione mineraria e petrolifera, edilizia e per bonifica di terreni agricoli, sono fenomeni che aumentano i contatti tra l'uomo e le zanzare responsabili della trasmissione del virus della febbre gialla.

Tutti questi fattori di amplificazione del rischio di contrarre febbre gialla - urbanizzazione, ampi movimenti della popolazione, cambiamenti climatici e crescente esposizione dei lavoratori alle zanzare infette nelle giungle e nelle foreste, stanno guidando il cambiamento nell'epidemiologia della virosi.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La febbre gialla è endemica in zone rurali e umide come le foreste tropicali. La maggior parte dei casi si verificano nell’Africa sub sahariana e dell’America centro-meridionale, mentre in Asia la patologia non mai stata rilevata.

Globalmente, 42 paesi – 29 in Africa e 13 in Centro e Sud America - sono endemici o hanno regioni endemiche per la febbre gialla. Circa il 50% delle persone infette non lamentano sintomi, proprio per questo motivo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (l’OMS) stima che ogni anno si contagiano da 84.000 a 170.000 persone e circa 29.000 a 60.000 decessi (essendo un’infezione che si verifica in zone rurali, i dati confermati sono sempre sottostimati).

Una delle problematiche maggiori legate alla febbre gialla riguarda il suo trasferimento al di fuori delle regioni endemiche. Occasionalmente, i viaggiatori che visitano i Paesi endemici per febbre gialla possono portare la malattia in Paesi liberi. Al fine di prevenire tale importazione della malattia, molti Paesi richiedono la certificazione della vaccinazione contro la febbre gialla prima di rilasciare un visto, in particolare se i viaggiatori provengono o hanno visitato aree endemiche per la malattia.

SINTOMI

I sintomi della febbre gialla compaiono generalmente dopo 3-6 giorni dalla puntura della zanzara. L’infezione può essere totalmente asintomatica, o avere decorsi da lieve a molto grave, diventando in alcuni casi letale.

I sintomi della malattia si possono distinguere in diverse fasi:

• Quadro dell’esordio: nella fase iniziale i sintomi esordiscono in modo brusco con febbre molto elevata fino ad arrivare a 39-40°C, mal di testa, brividi, rachialgia (dolore alla colonna vertebrale), nausea e vomito.
• La fase rossa: poche ore dopo la manifestazione dei primi sintomi, subentra la fase rossa. In questa fase il paziente assume un colorito rosso acceso a livello del volto, con epistassi, oliguria (produzione di urina diminuita) e febbre persistente. Essa coincide con la viremia (la presenza di particelle virali nel sangue) e si risolve in 3 giorni.
• L’apparente remissione: che dura circa 24 ore.
• Fase gialla: la fase gialla compare intorno al quarto o quinto giorno della malattia, caratterizzata dalla comparsa dell’ittero (la colorazione giallastra della pelle), fenomeni emorragici in varie zone del corpo e febbre persiste, intorno ai 40°C .
• Exitus: la fase in cui si manifesta un’insufficienza epatica, dovuto a un danno citopatico e necrosi degli epatociti, a cui si può aggiungere anche insufficienza renale. A livello intestinale invece si verificano emorragie estese, melena (presenza di sangue delle feci) e vomito detto anche “vomito negro.”
• Guarigione: in alcuni casi i pazienti vanno incontro alla guarigione completa dopo circa 12-14 giorni di malattia, senza danni significativi e acquisendo un’immunità permanente contro tale patologia.

DIAGNOSI

Soprattutto nelle fasi iniziali, la febbre gialla può essere confusa con altre malattie come per esempio la malaria, dengue ed epatiti virali fulminanti. Per questo motivo la sua diagnosi non risulta sempre evidente.

Per la conferma della diagnosi si avvale alla tecnica della PCR (Reverse transcriptase-polymerase Chain Reaction), mediante la quale di può amplificare il genoma virale per risalire al RNA del virus. Questa tecnica è efficace se viene utilizzata nei primi giorni della malattia. L’indagine sierologica si effettua tramite il test ELISA per individuare la presenza degli anticorpi di classe IgM, tipici di una infezione recente, che appaiono nei primi 10-14 giorni della malattia. Ulteriori analisi di laboratorio possono infine evidenziare attraverso livelli alterati di diversi componenti.

TRATTAMENTO

Non esiste ad oggi un trattamento specifico per la febbre gialla come per la maggior parte delle infezioni provocate da Flavivirus. Viene somministrata solo una terapia di supporto per i sintomi come la disidratazione, l’insufficienza respiratoria e la febbre. In caso di sovra-infezioni da batteri si possono somministrare antibiotici.

Nelle zone endemiche, è necessario isolare il paziente in modo tale da evitare le punture delle zanzare, bloccando così la catena della trasmissione.

PREVENZIONE

La vaccinazione preventiva contro l’infezione della febbre gialla è l’arma più sicura ed efficace per contrastare la trasmissione del virus.

Il vaccino viene somministrato a partire dei 9 mesi di età, per via sottocutanea, poiché si tratta di un vaccino vivo attenuato. L’OMS raccomanda una sola dose del vaccino, in quanto si è dimostrata la sua capacità protettiva nel conferire un’immunità che dura per tutta la vita.

Gli effetti collaterali sono rari, anche se il rischio è maggiore negli individui di età superiore a 60 anni, nei bambini al di sotto dei 9 mesi, nelle donne in gravidanza e nei soggetti immunodepressi. In ogni caso, vengono valutati rischi e benefici, confrontando il rischio di contrarre la malattia comparata con la possibilità di eventi avversi post-vaccinazione.

Il vaccino per la febbre gialla è stato usato per molti decenni ed è sicuro e conveniente. Fornisce un'immunità efficace contro la febbre gialla entro 10 giorni dalla vaccinazione per oltre il 90% delle persone vaccinate ed entro 30 giorni dalla vaccinazione per il 99% delle persone vaccinate.

I viaggiatori diretti in aree endemiche da febbre gialla, oltre alla vaccinazione, devono adottare comportamenti idonei per la prevenzione delle punture delle zanzare, utilizzando repellenti con un’efficacia approvata e degli insetticidi a base di piretro sugli indumenti, valige, angoli dell’alloggio, per fare in modo di non importare i vettori al rientro.
 

Bibliografia & Sitografia

Lin H. Chen e Mary E. Wilson, Yellow fever control: current epidemiology and vaccination strategies, Travel Medicine and Infectious Disease 10 (2020)

Moroni M., Spinello A., Vullo V. Manuale di Malattie Infettive. Edra LSWR, Masson, seconda edizione.

Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni, Seconda Edizione. Masson 2005.

Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO): www.who.int

CDC Centers for Disease Center: www.cdc.gov