Malaria

La malaria è una grave malattia infettiva causata dal parassita protozoo del genere Plasmodium. Questa patologia rappresenta un pericolo significativo per la salute umana, avendo provocato nel 2020 ben 241 milioni di casi globali e 627 mila decessi.

Chi viaggia o vive in aree con alto rischio malaria, in particolare l'Africa - che ha segnalato il 92% dei casi e il 93% delle morti nel 2017 - dovrebbe considerare seriamente le misure di prevenzione.

La profilassi antimalarica è essenziale per proteggere la propria salute in queste zone a rischio malaria.

CAUSE DELLA MALARIA

La malattia è provocata da diversi tipi di parassiti unicellulari. Questi sono i generi di parassiti che provocano la malaria:

• P. falciparum – endemico in Africa sub-Sahariana, Asia, America Latina, e Pacifico orientale
• P. vivax – endemico in Africa orientale, Asia, America Latina e in zone a clima temperato
• P. ovale – endemico in Africa occidentale
• P. malariae – più raro, endemico nelle aree tropicali e sub-tropicali
• P. knowlesi – molto raro, è endemico nel Borneo e nel Sud-est asiatico

Di quelli che abbiamo elencato, il primo è il più comune e il principale responsabile delle morti causate dalla malattia. Il P. vivax, il P. ovale e il P. malariae, tipicamente non danneggiano gli organi vitali, per cui il decesso tende a essere più raro.

TRASMISSIONE DELLA MALARIA

La malaria è trasmessa all’uomo attraverso la puntura di una zanzara femmina infetta del genere Anopheles.

Delle 430 sottospecie di Anopheles, sono circa 40 quelle in grado di veicolare la malaria, e sono generalmente distribuite nelle regioni tropicali e sub tropicali. Le maggiori responsabili della trasmissione della malaria sono le zanzare Anopheles funestus e Anopheles gambiae.

La zanzara è un animale eterotermo, cioè in grado di sopravvivere solo a temperature superiori ai 15-18°C con un alto tasso di umidità. La puntura avviene solo da parte della zanzara femmina ed effettua i pasti ematici per la produzione e maturazione delle sue uova. L’attività delle zanzare è particolarmente intensa durante le ore del crepuscolo e durante le ore notturne ma è possibile essere punti anche durante il giorno.

La zanzara femmina assume i gametociti del parassita attraverso un pasto ematico su una persona infetta anche se questa non ha sintomi di malaria. I gametociti del plasmodio si evolvono in sporozoiti all’interno della zanzara; la maturazione può avvenire da qualche giorno o settimana, poiché dipende dal clima e dalla specie. Gli sporozoiti migrano nelle ghiandole salivari della zanzara e saranno trasmessi all’uomo attraverso la puntura, visto che la zanzara prima di succhiare il materiale ematico, inietta nella sua preda, la sua saliva che contine un anestetico e un anticoagulante.

Nell’uomo, il parassita continua a maturare fino a localizzarsi nel fegato dove invade gli epatociti (cellule del fegato), maturando in schizonte, che lisandosi (dissoluzione di una cellula, causata dalla rottura della membrana cellulare), libera nel torrente circolatorio il plasmodio in forma di merozoita.

Il P.vivax e il P. ovale sono gli unici a poter sviluppare delle forme dormienti senza sintomi da malaria, ipnozoite, in grado di riattivarsi e provocare la malattia anche dopo mesi dal contagio. Il merozoita invade i globuli rossi nel torrente ematico, dove si riproduce, sviluppandosi prima in trofozoita, poi schizonte. Il globulo rosso si rompe e libera i merozoiti che andranno ad invadere altri globuli rossi, perpetuando il ciclo. Alcuni parassiti si differenziano sviluppandosi in gametociti, maschio e femmina, che se ingeriti da parte della zanzara durante la puntura, continueranno il ciclo di trasmissione.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA DELLA MALARIA

La malaria è diffusa principalmente nelle aree tropicali e sub tropicali, in queste aree il rischio di malaria è molto alto, perchè ci sono diverse variabili quali la temperatura, l’umidità e le piogge, particolarmente favorevoli alla proliferazione delle zanzare. In queste aree la profilassi antimalarica è fortemente raccomandata.

La trasmissione malarica avviene nelle aree in cui la zanzara Anopheles può sopravvivere e moltiplicarsi, e dove il parassita riesce a completare il proprio ciclo di crescita nella zanzara stessa.

In molti dei paesi endemici per la malaria, la diffusione non avviene in tutte le aree, infatti non è presente in alcune zone che hanno delle determinate caratteristiche:

• Ad altitudini molto elevate;
• Durante la stagione fredda/secca;
• Nel deserto (escluso oasi)

In generale, nelle regioni vicine all’equatore il rischio di contrarre la malaria è più elevato ed è presente tutto l'anno. In particolare, nell’ Africa sub-sahariana si verifica il più alto tasso di contaggi e di decessi di tutto il pianeta.

Nel Sud-est asiatico, Medio Oriente, Pacifico e America centrale e meridionale, la malaria è presente con diversi gradi di endemicità.

SINTOMI DELLA MALARIA

Il periodo di incubazione della malaria prima dei sintomi, varia solitamente da 7 a 30 giorni; normalmente, l’infezione causata dal P. falciparum è caratterizzata da periodi di incubazioni più brevi, mentre quella causata dal P. malarie più lunghi.

È bene sottolineare che ogni viaggiatore che si è recato in zona endemica per malaria, qualora dovesse rivolgersi a un operatore sanitario nei 12 mesi successivi, dovrebbe segnalare che ha soggiornato in una di queste zone a rischio malaria.

L’evoluzione della malattia può essere categorizzata in non complicata, severa o recidivante.

Sintomi della malaria non complicata

I classici sintomi della malaria sono caratterizzati da una prima fase detta “fredda” con sintomi quali brividi scuotenti e sensazione di freddo; una fase chiamata “calda” in cui si registra un rapido innalzamento febbre, mal di testa, nausea; ed infine una fase caratterizzata da sudorazione e ritorno dei normali livelli di temperatura.

Clinicamente può manifestarsi un ingrandimento di milza e fegato, lieve ittero, anemia, trombocitopenia, innalzamento della bilirubina e aumento della frequenza respiratoria.

La malaria da P. falciparum è generalmente la forma più grave e comporta il rischio maggiore di svilupparsi in malaria severa.

Sintomi della malaria severa

La malaria severa occorre quando l’infezione riesce a causare gravi insufficienze d'organo o anomalie metaboliche. È caratterizzata da iperparassitemia, cioè la condizione in cui oltre il 5% dei globuli rossi è infetto da parassiti. Può manifestarsi con anemia grave, emoglobinuria, lesioni renali, ipoglicemia, acidosi metabolica, anomalie nella coagulazione del sangue, sindrome da distress respiratorio. La malaria severa può anche esitare in malaria cerebrale, con convulsioni, anomalie neurologiche e coma.

La malaria complicata è un’emergenza medica che deve essere trattata tempestivamente.

Sintomi della malaria recidivante

Le infezioni causate dai plasmodi P. vivax e P. ovale, possono essere delle forme recidivanti di malattia. Difatti, le due forme parassitarie sono in grado di sopravvivere nell’organismo ospite grazie alle forme quiescenti, chiamate ipnozooiti, che a distanza di mesi o anni possono risvegliarsi rigenerando la malattia.

DIAGNOSI DELLA MALARIA

Una diagnosi precoce è essenziale per determinare il trattamento efficace ed il buon esito clinico. Il sospetto di malaria può derivare dall’analisi clinica del paziente, con osservazione dei sintomi manifestati, o dall’anamnesi (ad esempio, recente soggiorno in zona endemica).

La diagnosi specifica per ricerca dei parassiti si basa su:

• Ricerca microscopica dei parassiti nel sangue, mediante la realizzazione del campione su vetrino;
• Ricerca parassitaria nel sangue, mediante test rapidi immunologici;
• Ricerca degli acidi nucleici del parassita, mediante PCR

TRATTAMENTO DELLA MALARIA

La scelta del trattamento elettivo per la malaria è naturalmente influenzata da diversi fattori, come la determinazione della specie parassitaria, lo stato clinico del paziente, l’eventuale stato di gravidanza o allergie.

I medicinali più frequentemente utilizzati comprendono:

• Chloroquine
• Atovaquone-proguanil, nome commerciale: Malarone
• Artemether-lumefantrine, nome commerciale: Coartem
• Mefloquine
• Quinine
• Doxycycline (in conbinazione con quinine)
• Clindamycin (in conbinazione con quinine)
• Tetracycline (in conbinazione con quinine)
• Artesunate

Tuttavia, le ultime linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) sul trattamento della malaria, pongono tra i farmaci elettivi l’Artemisina, in combinazione con altri farmaci (ACT).

PROFILASSI ANTIMALARICA E PREVENZIONE DELLA MALARIA

Profilassi comportamentale

La prevenzione per la malaria inizia da una corretta profilassi comportamentale.

• Usa un efficace repellente per zanzare: il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda repellenti con i seguenti principi attivi: DEET (>25%); Picaridina; IR3535; Olio di Eucalipto Limone (OLE); Para-menthane-diol; 2- undecanone.
• Copriti: utilizza abiti che coprano gambe e braccia, preferibilmente di colore chiaro. 
• Controlla l’ambiente intorno a te: l’acqua stagnante è un habitat perfetto per la proliferazione delle zanzare. Assicurati che non ci siano ristagni d’acqua in: pneumatici scartati o contenitori industriali, piscine, scarichi di scolo e sottovasi. Per ridurre il rischio ti trasmissione, la lotta sistematica attraverso campagne di disinfestazione contro la popolazione di Aedes risulta essere un intervento fondamentale.
• Leggi il nostro approfondimento: Non farti pungere!

Chemio profilassi antimalarica

La chemio profilassi è indicata soprattutto per coloro diretti in zone endemiche per rischio malaria.

Per una scelta efficace è essenziale l’accurata valutazione della propria meta, sul periodo e durata di permanenza, la valutazione clinica del viaggiatore e altri fattori che possono influenzare sensibilmente la scelta della profilassi antimalarica.

Attualmente, i farmaci per la chemio profilassi maggiormente utilizzati sono:

• Atovaquone-Proguanile, nome commerciale: Malarone
• Meflochina, nome commerciale: Lariam
• La Doxiciclina, nome commerciale: Bassado, Miraclin

È comunque importante ricordare che:

• Nessun farmaco antimalarico è protettivo al 100% ed è necessario, come detto, adottare anche misure di protezione personale (come ad esempio: un buon repellente per le zanzare, vestiario adeguato e dormire in un ambiente per qunto possibile privo di zanzare);
• È fondamentale comunicare l’eventuale assunzione di tutte le medicine precedentemente prescritte per sussistenti patologie allo specialista di medicina dei viaggi, in sede di consultazione pre-viaggio, affinché possa valutare le possibili interazioni farmacologiche con i medicinali che il viaggiatore dovrà utilizzare a scopo profilattico o anche curativo e la probabilità di un’eventuale allergia/intolleranza.

La scelta della corretta profilassi farmacologica data la complessità della materia e la presenza di variabili di vario genere, clinico, stagionale, geografico, politico e climatologico, appartiene alla competenza del medico specialista di medicina dei viaggi, qui di seguito alcune nozioni riguardanti il problema della resistenza farmacologica.

Resistenza farmacologica

Lo sviluppo della resistenza ai farmaci rappresenta una delle maggiori sfide nella lotta contro la malaria.

La resistenza ai farmaci antimalarici è stata confermata solo per Plasmodium falciparum e P. vivax. P. falciparum ha iniziato a sviluppare la prima resistenza alla Clorochina dagli anni ’50 nel Sud-Est Asiatico e nel Sud America. Oggi, il P. falciparum è resistente al farmaco in modo endemico in quasi tutte le aree in cui è presente.

P. falciparum ha sviluppato resistenza anche a sulfadossina/pirimetamina, meflochina (Lariam), alofantrina e chinino. Sebbene la resistenza a questi farmaci tenda ad essere molto meno diffusa geograficamente, in alcune aree del mondo, l’impatto della malaria multi-farmaco resistente può essere esteso. La resistenza alla meflochina è frequente in alcune aree del sud-est asiatico e nella regione amazzonica del Sud America e sporadicamente in Africa.

La malaria da P. vivax resistente alla Clorochina è stata identificata nel sud-est asiatico, in Etiopia e in Madagascar. I parassiti della malaria Vivax, in particolare quelli dell'Oceania, mostrano una maggiore resistenza a questo farmaco rispetto agli isolati di P. vivax da altre regioni del mondo. (CDC; WHO)

Per una corretta prevenzione per preparasi ad un viaggio in zone a rischio malaria, è importante essere informati. Il miglior modo di informarsi è tramite una consulenza pre viaggio effettuata con un Medico Specialista nella Medicina dei Viaggi. I medici Specialisti in malattie tropicali possono informarti sulle migliori misure da adottare in base al caso specifico.

Vaccino contro la malaria

Attualmente non è disponibile alcun vaccino contro la malaria. Tuttavia, grazie agli incessanti sforzi della ricerca scientifica, è tutt’ora in fase di studio il vaccino RTS,S/AS01, che ha dimostrato risultati promettenti, seppur parziali.

 Da Aprile 2019, l’OMS sta coordinando un programma di vaccinazione pilota in Malawi, Ghana e Kenya, con l’obiettivo di vaccinare 360.000 bambini all’anno.