Nuove linee guida per il trattamento dell'infezione da Rabbia

Data pubblicazione: 28/09/2023
Categoria: News - Autore: Alberto Tomasi

28 settembre 2023 - Giornata Mondiale contro la Rabbia

Epidemiologia

L’encefalite da rabbia è pressoché invariabilmente fatale e le stime più conservative parlano di circa 60.000 morti ogni anno, soprattutto in Asia (quasi 60%, il maggior numero delle quali nella sola India) ed in Africa (circa 36%), raggiungendo la spaventosa cifra di una morte dovuta a rabbia ogni 15 minuti nel mondo. Si stima anche che ogni anno nel mondo 15 milioni di persone ricevano una profilassi post-esposizione (PEP).

I cani sono responsabili di quasi il 99% dei casi di rabbia umana; i più colpiti sono i ragazzi tra i 9 e i 15 anni, le vittime più frequenti del morso di un cane. Benché l’infezione da virus della rabbia sia rara nei viaggiatori, si stima che il rischio di dover eseguire una PEP dopo un morso sia di circa 0.4% per mese di permanenza in un paese endemico per rabbia. I viaggiatori devono sempre essere edotti sull’evitare di toccare, nutrire, o giocare con animali sia domestici sia randagi in paesi endemici per rabbia e devono essere debitamente informati della necessità della PEP anche nel caso in cui avessero ricevuto una profilassi pre-esposizione (PrEP).

La rabbia è comune in gran parte del mondo, specie nei paesi poveri, sia in aree urbane sia rurali. I virus che causano la rabbia, sia il genotipo classico sia quelli dei pipistrelli, sono presenti in 150 paesi e territori e in tutti i continenti, eccetto in Antartide. La maggior parte dei paesi industrializzati, ma anche paesi come la Thailandia o molti di quelli latino-americani, hanno drasticamente ridotto (se non completamente eliminato) la rabbia canina con campagne di immunizzazione dei cani e la lotta al randagismo. Comunque, tutti i mammiferi possono fungere da serbatoio del virus e, perciò, a seconda delle regioni, vi possono essere altri importanti serbatoi, come ad esempio i pipistrelli in molte regioni (comprese Europa, Nord America ed Australia); le volpi in molte aree boschive; le manguste in Asia, Africa e ai Caraibi; gli sciacalli in Africa; i gatti e le scimmie in Asia; i procioni e le puzzole nel Nord America. Molte delle aree ritenute libere da rabbia animale, in realtà, hanno un rischio non trascurabile nei pipistrelli.

Più raramente la trasmissione del virus avviene per contatto tra fluidi corporei dell’animale rabido e le mucose umane: anche se l’esposizione di una mucosa alla saliva di un animale è a basso rischio di infezione, essa dev’essere gestita come un evento significativo. Per contro, l’infezione non può essere trasmessa attraverso la cute integra. Il virus è stato isolato in diversi fluidi e tessuti degli individui infetti, ma la trasmissione interumana è stata documentata solo in circostanze eccezionali, in genere legate a trapianto di organo o tessuto donato da persona infetta. Raramente il virus può anche essere inalato, ad esempio in grotte infestate da pipistrelli o in laboratorio.

Prevenzione vaccinale: nuove linee guida

Trattandosi di una malattia ad elevatissima letalità e per la quale non esiste terapia specifica, l’unica arma su cui si possa contare rimane la vaccinazione, che può essere effettuata sia prima del morso (pre-esposizione) sia nel minor tempo possibile dopo il morso (post-esposizione).

Proprio sull'importanza cruciale della vaccinazione sia nell'uomo (per abbattere la letalità) sia nel cane (per interrompere la trasmissione), si basa la campagna mondiale della WHO chiamata “Zero by '30”, con la quale si vorrebbero azzerare le morti da rabbia nel mondo entro il 2030.

Data la difficoltà a reperire le immunoglobuline specifiche e visto il loro costo, può rendersi necessario che il viaggiatore rientri in Italia quanto prima per eseguire la PEP corretta. Anche questo può essere un motivo per preferire una PrEP.

La WHO, nell'ultimo lavoro di revisione sulla vaccinazione anti-rabbica, ha formalmente autorizzato un calendario vaccinale molto più snello, che consiste di sole due dosi, somministrate per via intramuscolare (1.0 ml ciascuna) al giorno 0 e in un giorno qualsiasi tra il 7° e il 28° giorno dalla prima, con la raccomandazione di avvicinarsi quanto più possibile alle 4 settimane di separazione tra le dosi. Questo calendario semplificato rende fattibile la vaccinazione anti-rabbica anche per i viaggiatori dell'ultimo minuto, senza perdere in efficacia. Essa, tuttavia, va riservata solamente a coloro (proprio come possono essere i viaggiatori) che sono esposti ad un rischio contenuto di infezione da virus della rabbia. Non può, invece, essere presa in considerazione per chi sia esposto ad un rischio elevato, come ad esempio i veterinari o coloro che lavorano in laboratorio con il virus della rabbia e che possono essere esposti ad esso anche attraverso la via inalatoria.

La somministrazione PrEP del vaccino contro la rabbia è indicata di norma per i veterinari ed il personale di laboratorio che lavora con il virus della rabbia; per tutti i lavoratori diretti in area endemica.

Schedula vaccinale PrEP:

tre dosi ai giorni 0, 7, 21-28 (classica) o due dosi ai giorni 0, 7-28 (nuovo calendario approvato dalla WHO), senza necessità di richiami PrEP nei viaggiatori, ma con la raccomandazione di eseguire due dosi PEP ai giorni 0, 3 in caso di morso.

Schedula vaccinale PEP:

quattro dosi ai giorni 0, 3, 7, 14 (una dose in più al 28° giorno nei soli pazienti immunocompromessi), da abbinare alle Ig specifiche (20 IU/kg di peso corporeo) che devono essere somministrate entro 7 giorni dalla prima dose di vaccino.

Nell’ottica della piena adesione alla campagna WHO “Zero by '30”, visto che gli effetti indesiderati conseguenti alla vaccinazione sono di gran lunga trascurabili se paragonati al rischio di morte certa dovuto all'infezione, considerata la difficoltà di reperire all'estero le immunoglobuline (ed il loro costo) e visto il nuovo calendario vaccinale a due dosi autorizzato dalla WHO, si ritiene di proporre ai viaggiatori ed ai lavoratori diretti in zona endemica di vaccinarsi anche contro la rabbia dopo aver fornito loro tutte le necessarie informazioni.

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