Difterite

La difterite è una malattia di origine batterica altamente contagiosa, conosciuta sin dalla remota antichità, che colpisce principalmente le vie respiratorie superiori, provocando sintomi come faringiti e laringiti, portando alla morte nei casi più gravi. Nei paesi tropicali appare anche in una forma cutanea, che provoca ulcere.

Si tratta di una malattia potenzialmente fatale, che ha causato numerose vittime nel corso degli anni, ma che in seguito alla scoperta del vaccino è stata contenuta nei Paesi più ricchi. Rimane responsabile di gravi epidemie nei Paesi in via di sviluppo.

CAUSE

L’agente infettivo responsabile della difterite è un batterio chiamato Corynebacterium diphtheriae. È un bacillo Gram+, immobile, asporigeno e privo di capsula, appartenente alla famiglia delle Cornynebacteriaceae, aerobio e anaerobio facoltativo.

Esistono quattro biotipi diversi di Corynebacterium diphtheriae: gravis, mitis, intermedius e belfanti. Tutti e quattro possono provocare la malattia, dando origine a focolai epidemici mediante una trasmissione interumana. Si distinguono altri due ceppi, meno comuni, il Corynebacterium ulcerans e il Corynebacterium pseudotuberculosis che possono dare origine a zoonosi.

Il Corynebacterium diphtheriae ha generalmente una scarsa capacità invasiva e gli effetti della malattia sono dovuti alla produzione di un’esotossina proteica (o tossina difterica). Questa tossina rappresenta il fattore di virulenza del batterio, capace di bloccare la produzione proteica della cellula e così portarla alla morte. La tossina presenta due subunità: A (responsabile dell’azione patogena) B (facilità l’entrata della subunità A nella cellula).

TRASMISSIONE

La difterite è trasmessa facilmente per via aerea tramite il contatto diretto con i droplets, ovvero le goccioline emesse dalla persona infetta con gli starnuti, tosse o anche parlando.

La malattia può essere trasmessa, inoltre, con il contatto diretto con la cute del soggetto infetto oppure con gli indumenti o gli oggetti contaminati (meno frequentemente).

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

In epoca pre-vaccinale la difterite era una delle malattie più temute in quanta rappresentava una delle principali cause di morte in età infantile, con una letalità pari al 5-10% e fino al 20% nei bambini con età inferiore ai 5 anni e negli adulti con età superiore ai 40 anni.

L’unico serbatoio della malattia è l’uomo. La difterite è ancora una malattia ad andamento endemico in alcune zone del mondo, generalmente nei climi temperati e con maggior frequenza durante l’inverno e la primavera, come il Sud-Est Asiatico (soprattutto in India, Indonesia, Filippine, Malesia), Africa e Brasile. Sono stati segnalati casi sporadici anche casi in Europa come in Lettonia, UK, Francia, Germania e Italia.

La lotta contro la difterite risale a tantissimi anni fa, grazie alla scoperta del vaccino antidifterico e antitetanico, che si basa sulla somministrazione di antitossina, da parte del tedesco Emil Adolf von Behring e il suo collega giapponese Shibasburo Kitasato all’istituto di Igiene di Berlino. Il loro studio, condotto nel 1880, dimostrò l’efficacia preventiva e terapeutica della somministrazione di siero sanguigno immune dalla difterite e il tetano negli animali.

Nonostante l’efficacia e l’uso estensivo della vaccinazione la difterite non è ancora del tutto eliminata. L’incidenza della malattia è sicuramente diminuita drasticamente con l’introduzione del vaccino anti difterite-tetano-pertosse (DTP) dopo la seconda guerra mondiale. Nei paesi in via di sviluppo i casi sono diminuiti inseguito al lancio del programma d’immunizzazione “Expanded Programme on Immunization” da parte dell’OMS nel 1974 con l’obiettivo di effettuare un ciclo di 3 dosi con il vaccino DTP entro i 6 mesi di vita.  

Dati epidemiologici
Secondo gli ultimi dati pubblicati dall’OMS, i casi segnalati sono decisamente diminuito nel periodo tra 2000 e 2017 con due picchi importanti tra 2004 e il 2005 e un altro nel 2014. Questi due picchi sono collegati a due epidemie verificate nella zona del Sud-Est Asiatico. In Africa, è stato registrato un picco nel 2016.

Il numero medio di casi annuali segnalati in tutto il mondo nel periodo di 5 anni segnalato più di recente (2013-2017) è stato di 6.582, con un aumento del 37% rispetto alla media quinquennale precedente di 4.809 casi nel periodo 2008-2012.

In Europa, nel 2017, sono stati segnalati all’ECDC 39 casi di difterite da corynebacterium produttrici di tossina. Con una maggior frequenza in Germania.

Sono stati segnalati casi di difterite da ceppi tossigeni di C. diphtereriae e C. ulcerans. Prevalentemente, i casi da C. diphtereriae sono più elevati nelle età giovanili, infatti, presenta l’unico ceppo nella fascia d’età tra 0 e 4 anni, con un picco maggiore nella fascia d’età tra 25 e 44 anni. Mentre il ceppo C. ulcerans è più prevalente nei soggetti adulti di 45 anni e in più.

In Italia la vaccinazione contro la difterite è diventata obbligatoria dal 1939, portando alla diminuzione del numero dei casi negli anni fino a diventare, oggigiorno, una malattia sporadica. Nel periodo tra 2000 e 2018 l’Italia ha registrato 5 casi di difterite, sia di natura respiratoria che cutanea. Nello stesso periodo sono stati segnalati anche 16 casi di infezione dovuta a ceppi di C. diphtheriae non produttori di tossina.

SINTOMI

In seguito ad un periodo d’incubazione, che varia da 2 a 5 giorni e che in alcuni casi può arrivare a 10 giorni, si manifestano i primi sintomi della difterite. I sintomi più comuni sono febbre, generalmente modesta di circa 38°C e accompagnata da tachicardia, pallore, astenia, cefalea e nausea.

La difterite si manifesta sotto diverse forme:

•    La faringite difterica: caratterizzata dalla formazione di una pseudomembrana e da adenopatia satellite (gonfiamento delle ghiandole del collo). Tale forma si presenta nei soggetti non vaccinati. La comparsa della pseudomembrana avviene in generale nelle prime 24-48 ore, sono delle chiazze di essudato confluente di colore grigiastro (patina) e maleodoranti.
•    La laringite difterica: una condizione più frequente nei bambini, caratterizzata dalla formazione di una pseudomembrana e edema delle parti molli, provocando una dispnea prevalentemente inspiratoria e disfonia. La laringite difterica è definita clinicamente come croup, caratterizzata dalla ostruzione delle vie aeree, può condurre a cianosi ed asfissia debilitando la muscolatura respiratoria che può portare all’esaurimento funzionale e infine il decesso.
•    La rinite difterica: forma assai rara che si presenta nei neonati e nei lattanti, con interessamento del setto ed i turbinati anteriori determinando delle lesioni.
•    La difterite cutanea: questa manifestazione clinica si osserva generalmente nei paesi tropicali e nei paesi con clima temperato, tra le classi sociali più povere. Si presenta con la formazione di ulcere che appaiono ricoperte da una membrana grigia o brunastra. Accompagnata da arrossamento della zona interessata, dolore e gonfiore.

Complicanze della difterite
Se non viene trattata tempestivamente, la malattia può causare seri danni al miocardio e il sistema nervoso periferico. Le complicanze generalmente sono dovute alla produzione di tossine da parte del batterio, che sono in grado di diffondersi nell’organismo danneggiano vari tessuti.

A livello cardiaco la tossina può interferire con il metabolismo di alcuni acidi grassi provando la degenerazione del miocardio manifestandosi in circa 10-25% dei casi di difterite.

Dopo un periodo, che varia da 3 a 6 settimane dall’esordio della malattia, i soggetti possono manifestare neuropatie neurologiche, coinvolgendo la muscolatura scheletrica e respiratoria, talora mortale.

La difterite non è una malattia da sottovalutare in quanto ha un tasso di letalità del 5-10%.

DIAGNOSI

In primo luogo, la diagnosi della difterite si bassa sull’osservazione dei sintomi clinici della malattia. Si procede successivamente con un prelievo del tessuto infetta dalla cavità orale per gli accertamenti microbiologici e quindi la presenza del Corynebacterium diphtheriae.

Può essere applicata anche la tecnica della PCR (reazione a catena della polimerasi) per identificare la tossina difterica nel sangue, oltre alla ricerca degli anticorpi IgM.

TRATTAMENTO

In caso di un soggetto affetto da difterite vengono messe in atto misure di isolamento di tipo respiratorio e di contatto ed è importante il ricovero per garantire l’osservazione medica. L’isolamento deve essere continuato fino a risultare negativi a 2 esami culturali, eseguiti dopo 24/48 ore dal termine della terapia antibiotica.

La terapia della difterite prevede la somministrazione di anatossina difterica ed antibiotici. L’anatossina viene iniettata per via endovenosa o intramuscolare ed è in grado di neutralizzare la tossina nel circolo sanguigno, ma non ha nessun effetto sulle tossine che hanno già penetrano le cellule.

La somministrazione dell’anatossina è combinata con la somministrazione di antibiotici necessari per eliminare il batterio. Possono essere utilizzati uno dei due seguenti antibiotici; la eritromicina (10mg/kg) per via orale o intramuscolare ogni 6 ore per 14 giorni. Oppure la penicillina G per via intramuscolare per 14 giorni ogni 12 ore.

PREVENZIONE

La difterite è una delle malattie prevenibili da vaccino, disponibile sin dal 1920. Si tratta di un vaccino molto efficace nei confronti della malattia, contenete la tossina batterica trattata con la formaldeide, in modo da eliminare la parte patogena, ma in grado di attivare il nostro sistema immunitario per la produzione degli anticorpi.

Esistono tre diversi tipologie di vaccini che contengono il tossoide difterico combinato con altre malattie, il ciclo di base è formulato da 3 dosi ed è previsto un richiamo ogni 10 anni.

Secondo il calendario vaccinale in vigore, la vaccinazione contro la difterite rientra tra le vaccinazioni obbligatorie da effettuare a partire dal terzo mese di vita combinato con; tetano, pertosse, poliomielite, epatite B ed haemophilus influenzae di tipo b. Viene effettuato al 3°, 5° e 11° mese, un richiamo intorno ai 5-6 anni e un ulteriore richiamo a 12 anni e successivamente è richiesta una dose ogni 10 anni.

Il vaccino viene somministrato per via intramuscolare nella parte anterolaterale della coscia nei bambini e nella zona superiore del deltoide degli adulti.

In seguito alla vaccinazione i soggetti possono lamentare un po' di sonnolenza nel 42.7% dei casi, anoressia 21.7% e vomito 12.6%. Meno frequentemente febbre, arrossamento e gonfiore nelle zone d’inoculazione.

In Italia, la vaccinazione contro la difterite è resa disponibile dal Piano di Vaccinazioni Nazionale.

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