Gonorrea

Il termine gonorrea ha origine greca e si deve al grande medico Galeno di Pergamo, vissuto a Roma nel II secolo d.C.

Il termine che viene più comunemente usato in medicina per identificare la malattia è “blenorragia” (Swediatur, 1700), che è etimologicamente composto da blénna che significa ‘muco’ e rhḗgnymi ‘erompo’, quindi muco che erompe. Da questa peculiarità di secrezione di muco, deriva il termine più popolare scolo che indica una fuoriuscita di un liquido sieroso.

La gonorrea provocata da infezioni a trasmissione sessuale (STI) rimane oggi una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica a livello globale.

CAUSE

La malattia è provocata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, un diplococco trasmesso nella maggior parte dei casi per contatto sessuale. Causa generalmente infezioni della mucosa del tratto urogenitale, infettando epiteli colonnari e transizionali, sebbene possa anche attaccarsi all'epitelio squamoso stratificato dell'ectocervice.

Il gonococco è dunque un diplococco, che al microscopio risulta tipicamente composto da due cellule unite con i lati adiacenti appiattiti, con una forma che ricorda quella del rene o del chicco di caffè. Il microrganismo Gram-negativo appartiene alla classe batterica dei Betaproteobatteri e alla famiglia delle Neisseriaceae, e da secoli si evolve insieme al suo ospite umano.

Il genere Neisseria attualmente è composto da almeno 23 specie, di cui circa la metà sono specie limitate dall'uomo, alcune sono limitate agli animali e alcune possono essere isolate dalle superfici mucose sia nell'uomo che negli animali.

N. gonorrhoeae è anche imparentato con molte altre specie di Neisseria commensali che risiedono in particolare nella faringe. Nonostante contengano molti dei fattori di patogenicità e virulenza di N. gonorrhoeae e N. meningitidis, le specie commensali di Neisseria, da cui si sono evolute queste due specie patogeniche, non causano normalmente patologia.

La patogenesi (il meccanismo secondo cui si instaura un processo morboso) e la fisiopatologia (lo studio scientifico delle modificazioni presentate dalle funzioni organiche in una condizione patologica) di N. gonorrhoeae sono state studiate per decenni; tuttavia, manca una conoscenza dettagliata di molte proprietà fondamentali.

TRASMISSIONE

La trasmissione avviene attraverso rapporti sessuali a rischio, per contatto con secrezioni infette e dalla madre al feto durante il parto. La gonorrea facilita anche la trasmissione e l'acquisizione di altre malattie sessualmente trasmissibili, inclusa l'infezione da HIV.

La Gonorrea rappresenta la seconda MST (malattia sessualmente trasmissibile) di origine batterica più diffusa, dopo la clamidia, con 127 milioni di nuovi casi ogni anno.

Le ragioni per il recente aumento dell'incidenza della gonorrea in molti contesti con risorse elevate includono i cambiamenti nel comportamento sessuale nell'era del trattamento antiretro-virale per l'infezione da HIV (cioè, a causa della disponibilità del trattamento antiretrovirale e della percezione che l'infezione da HIV non è più pericolosa per la vita a breve termine, le persone sono meno caute e praticano attività sessuale con partner nuovi e occasionali senza usare il preservativo), maggiore connettività elettronica (ad esempio, l'uso di app di appuntamenti per incontrare partner sessuali), aumento del numero di partner occasionali sconosciuti, reti sessuali più ampie, aumento dei viaggi e accesso variabile ai servizi.

Un altro fattore da prendere in considerazione è il crescente uso di droghe nelle reti sessuali, particolarmente comune tra MSM e lavoratrici del sesso. Infine, alcune popolazioni chiave sono a maggior rischio e colpite in modo sproporzionato da malattie sessualmente trasmissibili, inclusa la gonorrea; tali popolazioni includono MSM, migranti, giovani e lavoratrici del sesso.

I fattori citati, tipicamente in combinazione, hanno contribuito in modo sostanziale agli aumenti variabili dei tassi di casi di gonorrea negli ultimi 5-10 anni, anche nei Paesi con sistemi sanitari più completi. Ad esempio, negli Stati Uniti e nell'Unione europea, è stato osservato che sia lo stato socioeconomico che il background etnico sono altamente correlati con i tassi di infezione gonococcica. Negli Stati Uniti nel 2017, il tasso di casi segnalati di gonorrea era circa otto volte superiore tra le popolazioni nere rispetto a quelle bianche.

Tassi più elevati sono stati notati anche tra i nativi d'America e dell'Alaska, i nativi hawaiani e gli individui con origini ispaniche, mentre il tasso tra gli individui con origini asiatiche era la metà del tasso tra i bianchi.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La diversità epidemiologica della gonorrea si manifesta nella variabilità della distribuzione geografica e nella prevalenza tra alcune popolazioni. Fattori determinanti di tale variabilità includono la sessualità e l'orientamento sessuale, la socioeconomia, la demografia, le ramificazioni geografiche e culturali (inclusi stigma e tabù) e l'accesso e la qualità dell'educazione sessuale, della prevenzione, dei test e della diagnostica, nonché l'impegno politico nella fornitura dei servizi sanitari.

Nel 2016, l'OMS ha stimato che ci fossero 86,9 milioni di casi globali di gonorrea (prevalenza globale 0,9%) tra gli adulti di età compresa tra i 15 ei 49 anni.

La regione africana ha registrato sia in uomini che in donne elevata incidenza, 22 milioni di nuovi casi l’anno.

Nel 2017 i più alti tassi di incidenza di Gonorrea si esprimono nel Regno Unito con 75 casi per 100 mila abitanti, in Irlanda con 47 casi sempre per 100 mila, in Norvegia con 27 per 100 mila e in Svezia con 25 per 100 mila.

Comunque, dal 2008 al 2017 l’incidenza della patologia in Europa è più che raddoppiata. Sempre nel 2017, in Italia sono stati segnalati 850 casi pari a incidenza di 1,4 casi per 100 mila. Negli ultimi 5 anni i casi sono aumentati di circa 2 volte.

SINTOMI

Il periodo di incubazione per la gonorrea urogenitale varia dai 2 agli 8 giorni. Le manifestazioni cliniche sono variabili e differiscono notevolmente negli uomini e nelle donne.

Nell'uomo, la gonorrea si rende evidente attraverso perdite dal canale uretrale prima sierose e incolori, poi purulente (giallastro-verdi e più dense). Questo tipico quadro sintomatologico è noto come uretrite gonococcica.

Di norma, questa manifestazione è associata nel maschio a bruciore durante la minzione, con prurito, arrossamento e gonfiore all'orifizio del pene. Possono inoltre comparire:

• Gonfiore ai testicoli;
• Dolore al pene durante l'erezione;
• Dolore durante l'eiaculazione.

Ulteriori complicanze sono rare. Tuttavia, se la malattia viene trascurata e non viene adeguatamente trattata, l'infezione può estendersi alla prostata e agli epididimi (piccoli dotti localizzati in ogni testicolo), provocando prostatite, epididimite e vescicolite, fino alla sterilità.

A differenza della gonorrea maschile, nella donna esiste un maggior grado di variabilità nelle modalità di presentazione dell'infezione. Nel sesso femminile, innanzitutto, sono più frequenti decorsi asintomatici: nel 30% circa dei casi, l'infezione non produce sintomi di rilievo; quindi, può passare inosservata per lungo tempo. Quando sono presenti, i sintomi della gonorrea nella donna sono, in genere, lievi e difficilmente distinguibili da altre infezioni vaginali o delle vie urinarie.

Le manifestazioni iniziali della gonorrea femminile comprendono:

• Bruciore nell'urinare;
• Minzioni frequenti e dolorose;
• Gonfiore ai genitali esterni;
• Arrossamento del meato urinario;
• Perdite vaginali giallastre;
• Perdite di sangue tra un ciclo mestruale e l'altro.

Anche nel sesso femminile, trascurare la gonorrea può avere gravi ripercussioni sulla sua fertilità. L'infezione può propagarsi per via ascendente al collo dell'utero e alle tube, causando infiammazioni locali (cervicite, endometrite, salpingite) che possono predisporre alla malattia infiammatoria pelvica (PID). Questa sindrome può provocare febbre accompagnata da dolori addominali e pelvici cronici. Inoltre, la malattia infiammatoria pelvica rappresenta una delle maggiori cause di sterilità ed aumenta il rischio di aborti e gravidanze extrauterine.

DIAGNOSI

La diagnosi avviene per colorazione di Gram e coltura o test basati sugli acidi nucleici. I gonococchi sono rilevati con esame microscopico con colorazione gram, tramite coltura o con un test su acidi nucleici, fatti su secrezioni genitali o sangue o liquidi articolari presi con ago aspirazione.

La colorazione di gram non è utile per infezioni del collo dell’utero, del retto o della faringe, ma è specifica in uomini con secrezione uretrale. L’esame colturale è specifico, ma il campione prelevato con tampone deve essere seminato velocemente per la delicatezza dei batteri.

Per gli uomini con uretrite sintomatica, la colorazione di Gram può essere utilizzata per supportare la valutazione dei sintomi. Al contrario, i test diagnostici di laboratorio hanno un ruolo più importante, per l'individuazione dei gonococchi negli uomini, nelle donne asintomatiche e nei pazienti di tutti i sessi per infezioni extragenee (rettali e faringee), che sono per lo più asintomatiche o presenti con sintomi aspecifici.

Sebbene circa il 40% delle donne con cervicite gonococcica possa riferire perdite vaginali anomale, questo sintomo non è affidabile per la diagnosi sindromica della gonorrea, poiché molte altre infezioni genito-urinarie ugualmente o più comuni nelle donne (ad esempio, vaginosi batterica, tricomoniasi e candidosi vaginale) possono causare gli stessi sintomi.

TRATTAMENTO

Il trattamento si basa su una terapia antimicrobica specifica, vista l’elevata resistenza agli antibiotici che il N. gonorreae ha sviluppato nel corso del tempo. Per un’infezione non complicata, si effettua attraverso una dose singola di Ceftriaxone con Azitromicina.

Quando l’infezione è disseminata con artrite, gli antibiotici vanno somministrati per via parenterale e più a lungo.

È fondamentale trattare anche i partner sessuali con risultato positivo entro 2 mesi.

Questa resistenza antimicrobica è di grave preoccupazione per la salute pubblica in quanto l'agente patogeno è diventato altamente resistente a tutti gli antimicrobici raccomandati in precedenza e sono emerse nuove resistenze per cefalosporina a spettro esteso (ESC) e azitromicina macrolidica.

PREVENZIONE

In assenza di un vaccino gonococcico, la prevenzione, la gestione e il controllo si basano su un trattamento antimicrobico efficace, economico e accessibile, supportato da un'adeguata prevenzione, test diagnostici o screening, notifica e gestione dei partner sessuali di individui infetti e sorveglianza epidemiologica.

Prevenzione comportamentale:
Per prevenire il contagio è opportuno soprattutto nei viaggi all’estero, avere dei comportamenti sessuali responsabili basati principalmente se possibile su basso numero di partner e sempre se possibile una conoscenza dello stato di salute del partner stesso.

Il rischio della gonorrea si può limitare e ridurre con un cosciente uso del profilattico, forse il mezzo di prevenzione più utile rispetto al numero di partner o all’informazione sanitaria mirata per questi ultimi.

Raccomandiamo sempre di ritorno da un viaggio all’estero quando si è avuto un rapporto occasionale e si riscontrano alcuni sintomi particolari (tipo bruciore ad urinare, perdite dal canale uretrale, arrossamento e gonfiore dell’orifizio del pene, nell’uomo e sempre bruciore, minzioni dolorose, arrossamento e perdite nella donna) fare una visita specialistica di controllo.

In questo controllo dovrà essere coinvolto il dermatologo, il maggiore esperto di malattie sessualmente trasmesse (MST), tenendo presente di segnalare non solo rapporti sessuali tradizionali ma anche sesso orale e anale anche se protetto con l’uso del profilattico.

Prevenzione attraverso screening:
Lo screening della popolazione generale per le infezioni gonococciche non è indicato. Tuttavia, lo screening o il test opportunistico possono essere presi in considerazione per gli individui a più alto rischio di infezione gonococcica. Queste popolazioni includono i giovani sessualmente attivi, i contatti sessuali di individui con una sospetta infezione gonococcica, MSM, individui con nuovi o multipli partner sessuali, individui con infezione da HIV o una storia di malattie sessualmente trasmissibili, lavoratori del sesso e loro partner sessuali e donne (≤35 anni di età) e uomini (≤30 anni di età) al primo ricovero.

Le linee guida dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano lo screening annuale per la gonorrea di tutte le donne sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni e delle donne anziane a maggior rischio di infezione e lo screening dovrebbe essere offerto anche ai giovani MSM.

In altri contesti ad alto reddito, non ci sono raccomandazioni di screening per la popolazione generale a causa del basso rapporto costo-efficacia e della bassa prevalenza nella popolazione di gonorrea, che si traduce in bassi valori predittivi positivi del test e maggiore probabilità di falsi positivi risultati, che potrebbero causare danni considerevoli ai pazienti e ai loro partner. Nessuno screening basato sull'eziologia viene eseguito in ambienti a basso reddito.

I principali sforzi di prevenzione includono l'educazione sulla gonorrea sintomatica e asintomatica e altre malattie sessualmente trasmissibili; promozione di comportamenti sessuali sicuri (ad esempio, aumento dell'uso del preservativo attraverso campagne educative e di promozione del preservativo); programmi di comunicazione per il cambiamento del comportamento (ad esempio, promozione di un minor numero di contatti sessuali sconosciuti, casuali e non protetti e comportamenti precoci di ricerca della salute); miglioramento della notifica e del trattamento del partner sessuale; e l'espansione di interventi mirati, compreso lo screening in alcuni ambienti per le popolazioni vulnerabili (lavoratrici del sesso, MSM, adolescenti e pazienti con malattie sessualmente trasmissibili e loro partner sessuali).

Prevenzione vaccinale:
Data la minaccia di gonorrea incurabile dovuta alla diffusione dell'AMR e l'elevato carico di gonorrea in tutto il mondo, la necessità di un vaccino gonococcico è diventata sempre più urgente.

Lo sviluppo del vaccino gonococcico è complicato dalla biologia del gonococco. Le limitazioni includono le scarse risposte immunitarie adattative alle infezioni gonococciche, la mancanza di noti correlati di protezione, la variabilità antigenica dei potenziali antigeni candidati al vaccino, la produzione di anticorpi bloccanti (che legandosi al loro bersaglio, prevengono il legame di altri anticorpi, ad esempio battericidi, anticorpi e allo stesso bersaglio o ad altri obiettivi in stretta vicinanza) agli antigeni conservati e alla mancanza di piccoli animali da laboratorio robusti per testare i vaccini.

Tuttavia, recentemente, è stato notato in diversi paesi che c'è stato un calo del numero di casi di gonorrea a seguito dell'uso di vaccini contro il meningococco di gruppo B contro N. meningitidis.

Uno di questi vaccini, con il nome commerciale MeNZB, era associato a tassi ridotti di diagnosi e di ospedalizzazione per gonorrea e sembra fornire una prova di principio per informare lo sviluppo di vaccini gonococcici. La ricerca per chiarire gli antigeni e i meccanismi specifici o aspecifici coinvolti nella protezione mediata da MeNZB contro la gonorrea è fondamentale. MeNZB non è più disponibile; tuttavia, il vaccino meningococcico di gruppo B a quattro componenti autorizzato 4CMenB (nome commerciale BEXSERO; GlaxoSmithKline) include lo stesso OMV di MeNZB e tre antigeni meningococcici ricombinanti (antigene legante l'eparina Neisserial, proteina legante il fattore H e adhesina Neisseria A), che sono anche relativamente conservati rispetto ai loro omologo gonococchi.

Di conseguenza, un'elevata copertura del 4CMenB nella popolazione può anche ridurre la prevalenza della gonorrea.

Sono essenziali azioni globali migliorate e sforzi di ricerca per trattenere la gonorrea come infezione facilmente curabile.
 

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