C'è un tempo massimo per l'assunzione di una profilassi antimalarica?

Capita spesso, nelle consulenze ai viaggiatori diretti in zone tropicali o sub-tropicali, specialmente quando essi si recano in Africa, di dover discutere riguardo l’opportunità dell’assunzione di una profilassi antimalarica. Nel caso in cui il viaggio abbia una durata non superiore al mese, in genere non ci sono grosse reticenze ad accogliere l’invito ad assumere il farmaco profilattico indicato. In altri casi, tuttavia, quando il viaggio si protrae per tempi più lunghi perché, ad esempio, si tratta del viaggio di un missionario o di uno studente che trascorrerà molti mesi nel paese di destinazione o ancora di un lavoratore dislocato all’estero per un periodo lungo di tempo (anche anni), la decisione in merito alla profilassi antimalarica continuativa diventa più complessa.

Regole generali per la profilassi

Benché non vi sia, formalmente, una durata di viaggio oltre la quale per definizione non si possa assumere la profilassi, la comunità scientifica internazionale è abbastanza concorde nel ritenere che fino a tre mesi continuativi non ci si pone alcun problema legato alla somministrazione ininterrotta del farmaco, tra i tre e i sei mesi si decide volta per volta (e le variabili da considerare possono essere molteplici e complesse), oltre i sei mesi in genere non si continua (sempre, anche in questo caso, con le dovute singole eccezioni, impossibili da prefigurare).

Questo orientamento si basa fondamentalmente sul buon senso clinico perché, in realtà, i diversi farmaci utilizzabili nella profilassi antimalarica potrebbero essere assunti anche per tempi molto lunghi.

Vediamo qualche esempio concreto:

Atovaquone/proguanile

Questa è l’associazione probabilmente più utilizzata per la profilassi (certamente per quelle di breve periodo). Per ciascuno dei due farmaci che la compongono ci sono dati a supporto della possibilità della loro assunzione per tempi molto lunghi (per esempio atovaquone viene preso per anni continuativamente da persone con AIDS per prevenire alcune temibili complicanze infettive). Non ci sono dati specifici riguardanti la durata d’uso dell’associazione; tuttavia, nella stessa scheda tecnica del farmaco non vi sono indicazioni su un eventuale limite massimo di assunzione. Dai dati presentati in occasione dei convegni internazionali più importanti si sa che atovaquone/proguanile può essere utilizzato continuativamente anche per un anno (secondo alcuni anche per due). Il vero limite all’utilizzo prolungato di questo antimalarico resta piuttosto il costo, in quanto non è mutuabile, ma a totale carico del viaggiatore.

Doxiciclina

Questo farmaco è molto ben conosciuto perché appartiene ad una classe di antibiotici utilizzati per la cura di diverse infezioni polmonari e genito-urinarie. Per la cura dell’acne può essere impiegato anche per due-tre anni consecutivi. Per questo motivo, a meno dell’insorgenza di eventuali effetti collaterali, non ci sarebbero problemi a continuarne l’assunzione prolungata nemmeno come profilattico della malaria.

Meflochina

Il farmaco più longevo tra gli antimalarici in profilassi. La sua assunzione settimanale (e non giornaliera come i due precedenti) lo rende adatto per le assunzioni di lungo periodo. Formalmente non vi sono limiti oltre i quali non si possa andare; il buon senso suggerisce anche per questo farmaco di non oltrepassare l’anno (o due) di somministrazione continuativa. Personalmente, ricordo un missionario comboniano che, non avendo capito correttamente le indicazioni che gli erano state date alla partenza per l’Africa, ha continuato imperterrito (e con assoluta diligenza e scrupolosità) a prendere il suo antimalarico per i cinque anni di durata del suo periodo di missione! Peraltro, senza riportare alcun effetto indesiderato (e, detto per inciso, senza contrarre la malaria). Ma, come si dice, lo prendiamo come eccezione che ci conferma la regola.

A questo punto ci si potrebbe chiedere come mai, se non ci sono sostanziali controindicazioni, non si suggerisca l’assunzione continuativa della profilassi antimalarica, anche su lungo periodo. La risposta è guidata ancora una volta dal buon senso clinico: perché l’assunzione prolungata di qualsiasi farmaco fa aumentare di per sé il rischio della comparsa di effetti indesiderati.

Le alternative alla profilassi continuata

Nel caso di persone che, per i motivi più vari, debbano trascorrere tempi lunghi in zona a rischio (soprattutto se per motivi di studio o lavoro) si deve discutere con i viaggiatori stessi il fatto che essi abbiano messo in conto di correre questo particolare rischio sanitario.

Magari si può scegliere di far assumere la profilassi per i primi tre mesi di permanenza (il tempo per capire come muoversi nel nuovo contesto, se ci si dovesse ammalare) e poi si raccomanda il ricorso ad un medico locale di propria fiducia all’eventuale comparsa di febbre. In altre situazioni si potrebbe far ricorso alla cosiddetta “profilassi stagionale”, cioè l’uso dell’antimalarico solo nella stagione delle piogge, nella quale il rischio di contrarre l’infezione è certamente maggiore (anche se questa è una strategia sempre meno applicata perché porta inconsciamente il viaggiatore ad abbassare la guardia nei periodi in cui cessa la profilassi). In altri casi ancora potrebbe essere utile piuttosto addestrare il viaggiatore all’esecuzione corretta del test rapido per la diagnosi di malaria e dotarlo di terapia di emergenza da usare in caso di positività al test (questa strategia è già ampiamente utilizzata, per esempio, dai nostri colleghi svizzeri, soprattutto con coloro che espatriano).

In conclusione, anche per la decisione relativa alla durata dell’assunzione della profilassi antimalarica è bene affidarsi ai consigli competenti di professionisti preparati ed aggiornati e non lasciarsi attrarre dal “fai-da-te”, con il quale – ahimè – si incorre spesso in spiacevoli inconvenienti.

Fonti:

WHO. International Travel and Health. Chapter 7 - Malaria. Aggiornamento 2020.  Disponibile al sito: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/travel-and-health/9789241580472-eng-chapter-7.pdf?sfvrsn=8be7067_13

CDC. Yellow Book 2020: Health Information for International Travel. Disponibile al sito: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/malaria

Quaderni della Società Italiana di Medicina Tropicale e Salute Globale. Indicazioni della profilassi antimalarica nei viaggiatori in area endemica. Revisione 2018. Disponibile al sito: http://www.simetweb.eu/document/3967