Tubercolosi cutanea

La tubercolosi (TBC) è una malattia infettiva e contagiosa, causata da un batterio, il Mycobacterium tuberculosis, chiamato comunemente Bacillo di Koch (dal nome del medico tedesco che lo scoprì). Nella maggior parte dei casi interessa i polmoni, ma possono essere coinvolte altre parti del corpo.

Se non trattata la TBC può portare a complicazioni di salute e anche al decesso.

Nonostante la tubercolosi sia considerata una malattia rara in Italia, la sorveglianza si mantiene alta, essendo il quadro epidemiologico molto vario nei diversi paesi europei, africani, asiatici e latino-americani. La TBC è infatti presente in tutte le parti del mondo, ma nella maggior parte dei casi si verifica in 30 Paesi con un’alta incidenza:

• nel Sud Est Asiatico (India e Cina) e nel Pacifico Occidentale, con il 62% dei nuovi casi;
• in Africa, con il 25% dei nuovi casi.

L’Italia è un paese a bassa incidenza di TBC: vengono notificati ogni anno circa 4.000 nuovi casi.

Negli ultimi anni, a seguito dell’aumentato afflusso di migranti sulle coste italiane conseguente alla situazione di instabilità geopolitica del Mediterraneo meridionale, l’incidenza di TBC polmonare in Italia è aumentata, risultando intorno ai 5-6 casi per 100.000 residenti, con andamento stabile.

Al momento in Italia è attivo un piano di sorveglianza e controllo della tubercolosi con l’obiettivo di ridurne l’incidenza nelle nuove generazioni, si punta a limitare la propagazione sulle nuove nascite.

Il piano di sorveglianza ha come obiettivi:

1. Aumentare l’individuazione tempestiva della malattia tra le persone immigrate da paesi con alta incidenza tubercolare, entro i 5 anni dall’ingresso in Italia;
2. Ridurre il tempo che intercorre tra la presenza dei primi sintomi e la diagnosi;
3. Mantenere valori superiori all’85% dei casi di successo terapeutico (guarigione della malattia);
4. Non superare l’8% dei casi di pazienti “persi”, cioè quelli che non seguono più controlli necessari e il follow-up terapeutico.

La TBC può manifestarsi a livello cutaneo come coinvolgimento specifico d’organo in una forma di TBC sistemica, ma anche come forma particolare di TBC primitivamente cutanea. In questo caso il contagio non avviene per via aerea, ma per inoculazione esogena attraverso lesioni della pelle, con quadri caratteristici.

Di seguito analizziamo le manifestazioni principali.

Complesso tubercolare cutaneo primario

Infezione primaria (mycobacterium tuberculosis) in pazienti senza precedente infezione tubercolare. La forma di TBC cutanea più frequente è il lupus volgare. Nell’area di inoculazione del micobatterio tubercolare si osserva una papula rossastra con formazione di un’ulcerazione che presenta una grande lentezza nella riparazione (ulcera cronica).

Lupus volgare (varie forme)

Una forma di TBC a comparsa post-primaria in una situazione immunitaria iperergica è il lupus volgare piano: si osservano papule rosso/brune, solitarie, a insorgenza tardiva e lenta, poi confluenti in placche.

Nei mesi a seguire avviene un’estensione delle lesioni con manifestazioni secondarie ad espressione variabile: lupus volgare esfoliativo (eritema circoscritto con desquamazione a tipo psoriasico), lupus volgare verrucoso (placca da livida brunastra a superficie verrucosa). Spesso compare linfangite con linfadenite loco-regionale, con suppurazione e ulcerazione.

Forme particolari sono il lupus volgare tumido: ipertrofico con nodosità tumorale, che si forma dall’aggregazione di più noduli, senza desquamazioni né esiti cicatriziali; e il lupus volgare ulcerativo: ulcerazione circondata da una necrosi, con vegetazioni e successiva riparazione con esito cicatriziale.

Tubercolosi colliquativa

La tubercolosi colliquativa o scrofuloderma (gomma tubercolare) è una rara forma di tubercolosi sottocutanea che tende alla suppurazione e alla perforazione. Si osserva una forma post-primaria in pazienti con quadro immunitario competente. Generalmente si manifesta sulla cute per continuità da organi affetti limitrofi (spesso linfonodi cervicali o inguinali). Si apprezzano noduli sottocutanei duri, con successiva aderenza alla cute (dopo settimane/mesi) e formazione di una massa nodulare esofitica mobile, chiamata ascesso freddo. Segue inevitabilmente un’ulcerazione per erosione della cute sovrastante, con formazione di percorsi fistolosi e comparsa di altri noduli satelliti, perforanti.

Tubercolosi cutanea miliare disseminata

Nei neonati e nei bambini con deficit della competenza immunitaria si osservano forme disseminate di TBC cutanea che si presentano come un esantema maculo-papuloso con note emorragiche diffuse al distretto cutaneo intero, con possibile interessamento della mucosa orale. Si presenta sempre dopo un complesso primario. I pazienti generalmente mostrano una grave compromissione generale.

Tubercolosi miliare ulcerativa della cute e delle mucose

Quando il sistema immunitario del paziente si presenta anergico, è possibile osservare la contemporanea presenza di una forma cutanea disseminata per auto contagio dalla forma di TBC d’organo: si osserva a livello cutaneo la comparsa di papule rosse e multiple, che evolvono in pustole con successiva ulcerazione e a livello mucoso si notano lesioni aftoidi.

Tubercolosi verrucosa

È una tubercolosi post primaria da inoculazione. Colpisce professionisti quali medici, veterinari o macellai. Si osserva anche in pazienti con TBC polmonare, che possono auto inocularsi attraverso l’espettorato.

Si instaura su cute lesa: ragadi, ulcere, soluzioni di continuità o similari. Vengono colpite le aree esposte, in particolare le mani. Compare una lesione nodulare (talvolta multipla) rosso/brunastra, a superficie verrucosa, di consistenza teso-elastica, lentamente evolvente verso l’ulcerazione.

All’atto della pressione può emettere materiale purulento (necrosi caseosa).

Trattamento farmacologico

Naturalmente la tubercolosi cutanea, che in passato prevedeva l’impiego di streptomicina, attualmente viene in gran parte trattata con rifampicina.

Nuovi trattamenti fotodinamici

Il network STOP TB sulla tubercolosi cutanea sta sperimentato in alcuni casi descritti sopra l’utilizzo di tecniche di fotodinamica: 5-ALA sulle lesioni e poi irradiazione con luce rossa a 630 nanometri (pari a quella solare).

Questi trattamenti vengono usati sia su noduli di consistenza molle (lupomi), formazioni lichenoidi papulomatose sul tronco, lesioni verruciformi ipercheratosiche sul dorso delle mani, placche rosse/brune di solito al volto. Sempre sotto la supervisione di un dermatologo specialista.

Interessante la lezione che ci viene dalle epoche passate nell’utilizzo della fototerapia, abbiamo documenti che testimoniano l’uso già alla fine dell’800. Nel 1903 furono affrontati casi di lupus vulgaris (tubercolosi cutanea) con luce rifratta da una lampada ad arco elettrico, oppure l’esposizione alla luce solare negli anni 30 del 900 e con l’assunzione della vitamina D per via orale.

Quest’ultima, con la sua azione quale ormone steroideo che regola la trascrizione genica nelle cellule e nei tessuti, consente di affrontare questa patologia stimolando la nascita di un antibiotico naturale nei leucociti. Tale meccanismo è stato documentato da una ricerca scientifica nel 2006.

La vitamina D inoltre può essere associata alla Lattoferrina (glicoproteina del latte) non solo per la sua azione antibatterica e antinfiammatoria ma anche per la sua azione sul sistema immunitario. Tutti e tre questi effetti sono molto utili per contrastare le forme di tubercolosi, a sostegno delle terapie farmacologiche.

Oggi si studiano classi di molecole per un’azione antitubercolare basate sulla capacità di inibire l’enzima Guab2, coinvolto nella sintesi delle basi pirimidiniche che costituiscono il DNA, in modo da impedire la sintesi e provocando la morte del batterio. Tali studi sono stati portati avanti da due equipe di rilevanza internazionale, dell’Università di Cape Town (Sud Africa) e del National Institute of Health (Stati Uniti), unitamente a ricercatori Italiani del dipartimento di scienze del farmaco Università di Torino.

Queste informazioni sono una speranza sull’introduzione di trattamenti innovativi e anche naturali, che molti centri di ricerca stanno continuando a elaborare alacremente per sconfiggere un battere nato prima dell’uomo e che lo ha seguito provocando un danno di rilevanza mondiale.