Infezione tubercolare latente: Mantoux, IGRA e trattamento

Quando si entra a contatto con il Micobatterio Tuberculosis, si possono verificare due eventi:

• L'infezione tubercolare latente
• La malattia tubercolare

L’infezione tubercolare latente (ITL) è definita come una risposta immunologica persistente ad antigeni di M.tuberculosis in assenza di segni o sintomi di malattia.

L'infezione tubercolare è un’infezione primaria che può anche rimanere silente per tutta la vita e non dare sintomi né malattia, e i soggetti positivi non sono contagiosi.

Globalmente, si stima che fino a un quarto della popolazione sia affetta da infezione tubercolare latente, per la quale il rischio di sviluppare la malattia conclamata, causando morbosità e possibilità di contagio, è del 5-10% nell’arco della vita.

Sono disponibili regimi terapeutici per il trattamento dell’infezione latente, con un tasso di cura del 60-90%.

Due categorie di test diagnostici sono attualmente disponibili per identificare i soggetti affetti da ITL: il test tubercolinico cutaneo (TST) e i test ematici per l’identificazione della produzione di interferon gamma dopo stimolazione antigenica specifica linfocitaria (test IGRA).

Il test cutaneo tubercolinico di Mantoux (TST)

Il test cutaneo tubercolinico di Mantoux (TST), così chiamato per il medico che lo ha inventato a inizio Novecento, è un metodo per determinare se una persona è infetta da Mycobacterium tuberculosis. Il TST viene eseguito iniettando 0,1 ml di derivato proteico purificato tubercolinico (PPD) nella superficie interna dell'avambraccio. L'iniezione deve essere effettuata con una siringa tubercolinica, per via intradermica. Una volta posizionata correttamente, l'iniezione dovrebbe produrre un rigonfiamento nella pelle, come un ponfo.

La reazione del test cutaneo deve essere letta 48 o 72 ore dopo la somministrazione da un operatore sanitario. Se per qualsiasi motivo la lettura non può essere fatta entro le 72 ore, dovrà essere riprogrammato un altro test. La reazione deve essere misurata in millimetri di indurimento (gonfiore), e non l'eritema (arrossamento). Di seguito una tabella riassuntiva sulla valutazione dell’indurimento.

Da CDC

Possono esserci dei falsi positivi?

Alcune persone possono reagire al TST anche se non hanno l’infezione da M. tubercolosi. Le cause di queste reazioni falso-positive possono includere, ma non sono limitate a:

• Precedente vaccinazione contro la tubercolosi con il vaccino Bacille Calmette-Guérin (BCG)
• Infezione da micobatteri non tubercolari (micobatteri diversi da M. tuberculosis, atipici)
• Misurazione o interpretazione errata dell’indurimento

Possono esserci dei falsi negativi?

Alcune persone possono non reagire al TST anche se sono state contagiate da M. tuberculosis. Le ragioni di queste reazioni false-negative possono includere, ma non sono limitate a:

• Anergia
• Recente infezione da TB (negli ultimi 8 a 10 settimane)
• Età molto giovane (meno di 6 mesi)
• Recente vaccinazione contro il morbillo o il vaiolo
• Esecuzione, misurazione o interpretazione errata della reazione TST

L’esame ematico IGRA

Interferon-Gamma Release Assays – test di rilascio dell’interferone gamma (IGRA) è un esame del sangue atto a diagnosticare l'infezione da Mycobacterium tuberculosis. Come il test di Mantoux, non è in grado di fare la diagnosi differenziale tra l’infezione latente e la malattia.

IGRA misura la reattività immunitaria di una persona al M. tuberculosis. Il test Quantiferon, l’esame che adotta la tecnica IGRA, rileva la citochina Interferon Gamma liberata in seguito a stimolazione dei linfociti T con due antigeni della TB altamente specifici (sostanze che possono produrre una risposta immunitaria).

Per effettuare l’esame ematico si utilizzano quattro provette.

Quali sono i vantaggi di IGRA rispetto al test di Mantoux?

• Richiede una sola visita del paziente per condurre il test, e quindi il rischio di invalidazione è minore
• La vaccinazione preventiva BCG (Bacille Calmette-Guérin) non provoca risultati falsi positivi
• L’infezione con micobatteri non tubercolari non provoca risultati falsi positivi

Quali sono gli svantaggi e le limitazioni di IGRA?

• I campioni di sangue devono essere trattati entro 8-30 ore dalla raccolta
• Gli errori nella raccolta o nel trasporto dei campioni di sangue o nel funzionamento e nell'interpretazione dell'analisi possono fare diminuire l'esattezza di IGRA
• I test possono essere costosi
• È una procedura invasiva e può essere meno accettata dal paziente
• Esistono pochi dati scientifici riguardanti la performance dei test IGRA nei bambini, soprattutto se di età inferiore a 5 anni

Da CDC

Diagnosi di infezione tubercolare latente

Al fine di porre diagnosi di infezione tubercolare latente, dopo aver rilevato la positività a uno o a entrambi i test (TST o IGRA oppure TST e IGRA sequenziale), è necessario eseguire una radiografia al torace per escludere la malattia tubercolare attiva. Se la radiografia conferisce un quadro di normalità, in assenza di sintomi, si pone diagnosi di infezione tubercolare latente e, se ritenuto necessario, verrà prescritto il trattamento.

Di seguito l’algoritmo diagnostico per infezione tubercolare latente.

 

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Trattamento terapeutico per l’infezione tubercolare latente

Attualmente sono raccomandati diversi regimi di trattamento per ITL. La scelta del regime varierà in base al paziente, considerando la tollerabilità, aderenza o eventuali interazioni farmacologiche. Le possibilità di schema terapeutico sono:

• Isoniazide 300 mg/die giornaliera per 6 mesi
• Isoniazide 300 mg/die giornaliera per 9 mesi
• Rifampicina 600 mg/die giornaliera per 4 mesi
• Rifampicina 600 mg /isoniazide 300 mg giornaliera per 3 mesi